Domus Salud

Formulario previo al servicio

Antecedentes básicos de salud

Completa todos los campos antes del inicio del servicio para que el equipo de Domus Salud pueda preparar mejor la atención. Si algún dato no aplica, escribe “No aplica”.

1. Identificación del paciente

Completa o confirma tus datos básicos.

2. Antecedentes básicos de salud

Esta información se incorporará a la ficha del paciente.

¿Tiene alergias conocidas?

3. Antecedentes mórbidos / Tratamiento

Marca cada antecedente e indica observaciones. Si no aplica, escribe “No aplica”.

HTA
Diabetes
Resistencia a la insulina
ACV / TIA / HIC
CV - ICC
CV - Cardiopatía coronaria
CV - Arritmia
LCFA
Otros

4. Hábitos y observaciones

Completa solo lo que corresponda.

Tabaco
Alcohol
Drogas
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